Contact

Naam en voornaam patiënt

Geboortedatum

Ik wil aanmelden voor

kine voor kinderen

kine voor volwassenen

Doorverwezen door

Beschrijf waarom u/uw kind nood heeft aan kine

Heeft u/uw kind nu of in het verleden een medische diagnose gekregen en zoja, dewelke?

Beschikt u over een voorschrift?

nee

Ik/mijn kind is beschikbaar op volgende momenten om naar de kine te komen

maandagvoormiddag

maandagnamiddag

dinsdagnamiddag

woensdagnamiddag

donderdagnamiddag

enkel 's avonds

vrijdag (enkel voor volwassenen)

Wenst u uw kind aan te melden voor de wachtlijst?

Ja, contacteer me van zodra er een plaatsje beschikbaar is

Nee, ik zoek verder naar een andere kine

Mijn kind heeft dringend en tijdelijk kine nodig, gelieve persoonlijk contact op te nemen

Medische verslagen

E-mailadres

Telefoonnummer

kinedekleineprins@gmail.com

d'Aumalestraat 16

1070 Anderlecht

Sofie:+32 470 051 606

Clara: +32 470 695 219

kinedekleineprins@gmail.com

d'Aumalestraat 16

1070 Anderlecht

Wij gebruiken cookies om onze website goed te laten functioneren en te beveiligen, en om je de best mogelijke gebruikerservaring te bieden.

Je kunt jouw cookievoorkeuren hier aanpassen. Schakel de volgende categorieën in of uit en sla de selectie op.

Essentiële cookies